Aus News-Mail 1/2004
Sondennahrung bald nicht mehr erstattungsfähig? Die Rechtsgrundlage für die Verordnung von Sondennahrung
Durch die Europäische Richtlinie 1999/21/EG der Kommission, die am 25. März 1999 in Kraft getreten ist, wurde Trink- und Sondennahrung als “Diätetisches Lebensmittel für besondere medizinische Zwecke” definiert. Diätetische Lebensmittel für besondere medizinische Zwecke entsprechen in ihrer Zusammensetzung den neuesten ernährungswissenschaftlichen Erkenntnissen. Diese Erkenntnisse basieren auf der Grundlage der Diätverordnung (5 DiätVO) die u. a. Mindest- und Höchstmengen der relevanten Nährstoffe definiert.Die Ernährungstherapeutika werden wie Arzneimittel behandelt und durch den Arzt rezeptiert. In Deutschland liegt die Verordnungs- bzw. Therapiehoheit ausschließlich bei dem behandelnden Arzt. Die Erstattung der Ernährungstherapeutika zu Lasten der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) ist derzeit geregelt durch § 31 SGB V und die Arzneimittelrichtlinien Nr. 17.1. i.
Demnach sind Ernährungstherapeutika wie Trink- und Sondennahrung gemäß § 31 Abs. 1 Satz 2 SGB V in Verbindung mit Nr. 17.1.i der Arzneimittel-Richtlinien unter folgenden Voraussetzungen verordnungsfähig:
a) § 31 SGB V
Versicherte haben Anspruch auf Versorgung mit apothekenpflichtigen Arzneimitteln, soweit die Arzneimittel nicht nach § 34 ausgeschlossen sind, und auf Versorgung mit Verbandmitteln, Harn- und Blutteststreifen. Der Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen hat in den Richtlinien nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 6 festzulegen, in welchen medizinisch notwendigen Fällen Aminosäuremischungen, Eiweißhydrolysate, Elementardiäten und Sondennahrung ausnahmsweise in die Versorgung mit Arzneimitteln einbezogen werden.
b) Arzneimittel-Richtlinien 17.1.i
1. bei Morbus Crohn
2. bei Kurzdarmsyndrom
3. bei stark Untergewichtigen mit Mukoviszidose
4. bei chronisch terminaler Niereninsuffizienz unter eiweißarmer Ernährung
5. bei Patienten mit konsumierenden Erkrankungen*
6. bei medizinisch indizierter Sondennahrung**
*Konsumierende Erkrankungen sind Erkrankungen mit krankheitsbedingtem, ungewolltem Gewichtsverlust, das trifft auf viele Krebskranke zu.
**Medizinische Indikation: alle Erkrankungen, bei denen der Patient nicht oder nicht ausreichend essen kann oder darf.
Die aktuelle Situation:
Der Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen beabsichtigt, große Teile der Sondennahrung aus dem Katalog der von den gesetzlichen Krankenkassen erstattungsfähigen Leistungen zu streichen. Was bisher geschah:
* 26.2.2002: Der Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen (BÄK) legte eine Beschlussvorlage zur Neufassung 17.1.i Arzneimittelrichtlinien dem Bundesgesundheitsministerium vor. Der Absatz 17.1.i regelt die Erstattungsfähigkeit von Sondennahrungen und Elementardiäten (Trinknahrungen) für medizinische Indikationen zu Lasten der gesetzlichen Krankenkasse
* 17.5.2002: Das Bundesgesundheitsministerium beanstandete diese Neufassung mit der Begründung, aktuelle wissenschaftliche Erkenntnisse seien nicht hinreichend berücksichtigt worden. 1
* 1. Dezember 2003: Der Bundesausschuss beschließt eine Neufassung der Arzneimittelrichtlinie 17.1.i, die in ihrer Auswirkung weitestgehend der beanstandeten Fassung vom 26.2.2002 entspricht. Die neue Richtlinie sollte am 1. Januar 2004 in Kraft treten. Das Bundesgesundheitsministerium beanstandet, dass die Betroffenen und ihre Verbände nicht angehört worden sind und weist den Beschluss daher zurück.
Was passiert im Frühjahr 2004?
Durch die Gesundheitsreform besteht der Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen in alter Form nicht mehr. Er wird durch den Gemeinsamen Bundesausschuss abgelöst, dem erstmals auch Patientenvertreter – jedoch ohne Entscheidungsbefugnis – angehören.
Er muss sich erneut mit der Arzneimittelrichtlinie 17.1.i beschäftigen. Es ist davon auszugehen, dass im Frühjahr 2004 eine entsprechende Anhörung stattfinden wird. Der Gemeinsame Bundesausschuss muss nach seiner Konstituierung definieren, inwieweit Sondennahrung weiterhin erstattungsfähig bleibt.
Die Betroffenen und ihre Vertretungen befürchten, dass trotz der Patientenbeteiligung wirtschaftliche Interessen vor Patienteninteressen gehen könnten.